Klasifikace činnosti porodní a její využití v lékařském řízení porodů.
Předložená práce vznikla po 20tiletém ověřování praktického řízení porodů, na fyziologické porodnici v Pacově. Výzkum průvodních znaků porodů a účinnosti působků, umožňující identifikaci a rozlišení jednotlivých typů činnosti porodní, byl od r. 1961 postupně upravován, doplňován a nabízen k zveřejnění. Podle hodnocení recense je stanoveni znaků správné a pojetí porodu i metodický postup odpovídá poznatkům porodnické fyziologie i celosvětovým trendům.
V r. 1964 jsem práci přednesl na fóru krajského semináře a v r. 1969 na oborové konferenci v Č. Budějovicích pod názvem „Pokus o stanovení syndromů a farmakoterapie činnosti porodní", a její dílčí část - „Indikace oxytocinu dle syndromů činnosti porodní" na celostátní gyn.-porodnické konferenci v Bratislavě. V celkovém pojetí jsem práci přednesl v krajských ústavech v Liberci a v Ústí n./Labem, a v r. 1977 pod názvem „Pokus o stanovení klasifikace činnosti porodní a její využití k řízení porodů" na celostátní gyn.-porodnické konferenci v Bratislavě. Její resumé bylo uvedeno v Čs. gynekologii 42, 2977, č.9.
V r. 1974 byla krajským odborníkem proponována přihláška k oponování jako práce kandidátská a rovněž místně příslušnou klinikou navržena k habilitaci, ale následně odmítnuta mocí minulého státního režimu.
Za kladné hodnocení, podněty, připomínky a rady děkuji všem pp. profesorům a docentům porodnictví a přilehlých oborů, včetně 4 hlavních odborníků, pp. doc. Vojtovi, prof. Váchovi, prof. Padovcovi, prof. Kotáskovi, prof. Macků, prof. Votavovi z Výzkumu farmakologie, a z oboru neurofyziologie prof.Piťhovi, dále doc. Šturmovi, doc. Černochovi, doc. Šebkovi a v neposlední řadě p. prof. Presslovi.
S vírou, že zdánlivě komplikovaná metoda stane se běžnou rutinou v praxi, a že umožňuje porodníkovi registrovat též vlastní zkušeností, poskytuje základ preventivního řízeni porodu i jeho další výzkum, a to v uvedené formě, jak byla nabídnuta k zveřejněni do časopisu Čs. gynekologie.
Prim. MUDr. Vlastimil Kubeš. Gynek.-porod. oddělení OÚNZ, Pacov
Úvod
Průběh porodu, rozhodující o zátěži rodičky i plodu, je přímo závislý na variabilitě biologicky i zevně podmíněných funkcí činnosti porodní (č. p.). Tato činnost je provázena poznatelnými znaky, jejichž komplexy umožňují registraci a výzkum.Cíleným sledováním cca. 5000 porodů, v letech 1956-1974 v okresní porodnici v Pacově, bylo prokázáno, že jednotlivé porody lze rozlišovat a identifikovat podle syndromů průvodních, určitých znaků činnosti porodní, vyjádřených formou komplexních kódů. Registrace těchto kódů spolu s příslušným průběhem porodu a zjištěnou odezvou na použitou medikaci, umožnila srovnáváním vytipovat specifické závislosti, jichž bylo využito k regulaci i prevenci v lékařském řízení porodů.
Metodika
K hodnocení funkčního stavu dělohy a její kontraktivity byly stanoveny též jako třídící znaky č. p. - klidový tonus (1) a dráždivost děložní (2).
V jejich hodnocení se osvědčila tato kriteria:
1. Ve střední třetině intervalu kontrakcí zjišťuje se jemnou palpací bříšky 3 prstů, v místě, kde stěna děložní nepřiléhá ke hřbetu plodu, jedna z možností:
a) stěna děložní je chabá - hodnoceno jako nízký tonus děložní
b) stěna děložní klade odpor (ověřený vaginálním vyšetřením, že blanitý vak je naplněn tlakem plodové vody i mimo kontrakci) - hodnoceno jako zvýšený tonus děložní.
2. Pojmem ,,dráždivost děložní" vyjadřuji kontrakční reaktivitu dělohy na mechanické (α), ev. reflexní (β) podráždění.
α) dráždivost (mechanická) je pravidelně zjišťována bezprostředně po vyšetření tonu děložního – dloubavými impulzy konečky prstů, v intenzitě, umožňující prohmátnutí ke hřbetu plodu, po obou stranách přední stěny děložní, postupně od fundu k dolnímu segmentu, a to opakovaně po dobu 30". - Nedostaví-li se kontrakce, dráždivost je hodnocena jako nevybavitelná; dostaví-li se kontrakce během dráždění nebo bezprostředně po něm - dráždivost je hodnocena jako vybavitelná.
β) dráždivost (reflexní) se určuje rovněž uprostřed intervalu kontrakcí - obkružováním prsní bradavky v trváni 25". Vybavitelnost kontrakce se zjišťuje palpací porovnáním stavu před a po podráždění.
Podle kombinací takto zjištěných hodnot se stanoví skupina (S) klasifikačního kódu (viz tab. č. 1).
Tab. 1. Klasifikační skupiny činnosti porodní
|
skupina |
tonus |
|
dráždivost děložní |
|
S I |
nízký |
} |
nevybavitelná |
|
S II |
zvýšený |
||
|
S III |
nízký |
} |
vybavitelná – mechanicky: α, reflexně: β, event.: αβ |
|
S IV |
zvýšený |
takto stanovenou skupinou, vyjádřenou kódem S I-IV, vyznačují se další přítomné sledované znaky Číselným kódem. Tyto znaky byly vybrány na základě průkazné závislosti: na průběhu porodu, na jejich reaktivitě na použité půdovky a na jejich klinické dostupnosti. Uvedeny jsou v kódovacím klíči s kriterii jejich hodnocení, v pořadí postupu jejich zjišťování (viz tabulka č.2).
Systematickým vyšetřením a registrací všech přítomných sledovaných znaků vzniká vyhraněný - „kompletní kód" činnosti porodní.
Pro názornost uvádím příklad určení kompletního kódu SIA12890:
Tonus děložní je nízký při dráždivosti nevybavitelné (S I), lokalizace bolesti v podbřišku (A); kontrakce nepravidelné (1), bradykinetické (2); znaky 4, 5, 6, 7 se nevyznačují, protože voda plodová není odteklá, hrdlo není zachovalé, branka není spastická, citlivá, rigidní ani edematosní; puls je zvýšený (8); dysmenorea byla přítomna (9); porod postupuje pomalu (0).
Za každý takto stanovený kód vyznačuje se - ve formě přehledných symbolů - ověřený průběh porodu a ověřená účinnost použitých působků. Tyto symboly, ve smyslu zpětného využití u shodných typů č. p., představují prognózu, indikaci a kontraindikaci v lékařském řízeni porodů (viz tabulka č.3).
V tabulce jsou uvedeny běžně použité působky ve standardních dávkách. Kriteriem jejich účinnosti je: nejméně dvojnásobné zkrácení porodu, průkazné zlomem porodní křivky; snížení zátěže rodičky; optimální stav branky, vylučující spasmus, rigiditu, edem a rupturu; nenarušená vitalita plodu; nenarušený funkční stav dělohy ve III. a IV. době porodní.
K shora uvedenému příkladu kompletního kódu druží se následné prakticky ověřené symboly:
SI A12890: psk, bel, -DHX, což značí: primárně slabé kontrakce děložní (psk), účinnost spasmoveralgin. čípku (bel) a neúčinnost DH-ergotoxinu (-DHX).
U všech rodiček při příjmu, v libovolném stadiu I. doby porodní, byl systematicky, rutinním způsobem stanoven kompletní kód č. p. Tento kód byl spolu s číslem porodopisu registrován podle shodné skupiny (S I-IV) a podskupiny (A - CC) k souboru předchozích porodů, vyznačených kompletním kódem spolu s ověřenými symboly (průběh porodu a účinnosti použitých působků). Z porovnání kódů a příslušných symbolů byl pro nově registrovaný porod stanoven způsob jeho zajištění, a po jeho průběhu i jeho kód doplněn právě ověřenými symboly.
Výsledky
Ze zaregistrovaných souborů kompletních kódů s příslušnými symboly, byly vytipovány podle shodných závislostí pouze konstantní znaky (s výjimkou ojedinělých kódů kompletních), a takto redukované kódy zařazeny do klasifikační tabulky (viz tab. č.4).
Tabulka je rozdělena do klasifikačních skupin a podskupin s kolonkami prognózy, indikace a kontraindikace, uvádějícími číselné znaky s příslušnými symboly; připojen je i počet takto oklasifikovaných porodů.
Praktické využiti klasifikační tabulky:
Po zjištění skupiny {S I-IV) vyšetřením klidového tonu a dráždivost děložní, a po určení podskupiny (A - CC) podle lokalizace bolestí, vyhledá se v tabulce příslušný řádek, umožňující vyšetřit pouze znaky zde uvedené číslem a písmeny α, β, d, X (viz tab. č. 1. a 2.). K těmto souborům znaků připojené symboly (viz tab. 3.) umožňují regulaci porodu.
Uváděná klasifikační tabulka je výsledkem vyhodnocování a ověřovaní dosud 530, popsaným způsobem oklasifikovaných porodů. Praktický přínos tabulky spočívá v tom, že již v uvedené formě pravidelně umožňuje podle jednorázového vyšetření regulovat nejen narušenou činnost porodní, ale i na samém začátku stanovit prognózu a usměrňovat průběh porodu tak, aby proběhl co nejrychleji a nejšetrněji pro rodičku a plod.
Údaje v tabulce jsou podloženy dokumentací v porodopisech a možností praktického ověření.
K účelům výzkumným a k doplnění tabulky novými zkušenostmi je třeba vycházet z kompletních vyšetření a kompletních kódů.
V době výzkumu klasifikační metody a kompletování tabulky bylo dosaženo těchto výsledků v hlavních ukazatelích:
Perinatální úmrtnost (ve dvou vývojových etapách, kdy celostátní průměr přesahoval 21 ‰).
|
rok |
ústavní |
spádová |
|
1956 - 1963 |
32/2357 13,5‰ |
47/2323 20,2‰ |
|
1964 - 1974 |
25/2620 9,5‰ |
35/2824 12,3‰ |
Nezralých plodů: 7 % (včetně 4/109 ukonč. v nem.II. typu)
Maternální úmrtnost: 0
Operativních porodů (vč. prev. VE): 170/4933 + 34/109 = 4,00 %
Císařských řezů: 27/5042 ( + 6 prev. S.C.) = 0,53%
Porodů v našem ústavu: 84,5% (+ 0,12%)
jinde - 14,9%
u nás z cizích obv. + 14,5 %
Význam klasifikace č. p. pomocí kódu spočívá v tom, že
- kompletní kód velmi obsažně a přehledně popisuje funkční stav porodu
- poznatelnost, rozlišitelnost a srovnatelnost kódů umožňuje vytipování specifických závislostí principem experimentálního ověřování pro stanovení diferencovaného řízení č. p.
- umožňuje počítačové zpracování pro výzkum porodnické farmakodynamie a mechanismu činnosti porodní.
Diskuse
Ke zjišťování sledovaných znaků bylo použito klasických způsobů vyšetřování, pro jejich klinickou dostupnost. Uvedení původní medikace nutno chápat jako součást retrospektivní analýzy, která se stala, přes výhrady proti později oficiálně zavrženému chinascorbinu a i. m. aplikaci oxytocinu, přínosem výzkumu klasifikace, včetně významnější indikace oxytocinu, aplikovaného méně exaktně ve standardních dávkách.
Význam klasifikace funkčního stavu dělohy dokládá „syndrom krátkého pupečníku" (SIV α 10) tím, že i tento stav, podmíněný mechanicky krátkým pupečníkem, je možno na samém začátku porodu poznat i bez přítomnosti auskultačních pupečníkových fenoménů, a účinně zajistit preventivně.
Hodnota klasifikační tabulky je přímo závislá nejen na výběru sledovaných znaků č. p., na vyšetřovacích metodách a na výběru účinných působků, ale též na stupni zachycení všech prakticky se vyskytujících fází a typů činnosti porodní.
Klasifikační metoda přináší porodníkovi nový, schůdnější, spolehlivější a exaktnější způsob preventivního řízení činnosti porodní. Cílem je kromě snížení útrap rodičky i porodníka, snížení porodní traumatizace plodů, včetně nezralých a primárně ohrožených, což významně snižuje i počet operativních ukončení porodů.
Koncepce práce je výsledkem vlastního výzkumu bez čerpání z jiných pramenů.
Závěr
Každý porod probíhá v některé z možností, kterých je zákonitě určitý omezený počet. Jednotlivé typy těchto porodů jsou poznatelné pomocí kódovací klasifikace činnosti porodní. Registrace zkušeností s ovlivňováním složité činnosti porodní se osvědčila jako účinná metoda objektivní diagnostiky a prevence v lékařském řízení porodů.
V. K., 395 01 Pacov, sídliště Míru 800.
Tab.2. Kódovací klíč znaků činnosti porodní
Tab.3. Symboly určující 1.prognózu, 2.indikaci, 3.kontraindikaci
Tab.4. Klasifikační tabulka
Souhrn
Cíleným rozborem 5000 porodů bylo zjištěno, že jednotlivé porody se liší ve svém průběhu a v odezvě na použitou medikaci ve specifické závislosti na určitých průvodních znacích činnosti porodní. Tyto znaky, zjišťované u všech porodů v různých jeho fázích, byly registrovány ve formě komplexních kódů, zároveň s vyznačeným průběhem porodu a ověřenou odezvou na použité působky. Srovnáváním shodných závislostí byla provedena typizace a roztřídění do klasifikační tabulky. Ta poskytuje stanovení příslušných prognóz, indikací a kontraindikací k regulaci a k preventivnímu řízení porodů. Uveden je rovněž kódovací klíč znaků s kritérii jejich hodnocení, jakož i seznam použitých působků s jejich standardním dávkováním.
Použitím klasifikační metody, která je výsledkem registrace vlastních zkušeností, bylo v celostátně srovnatelných podmínkách dosaženo perinatální úmrtnosti ústavní 9,5‰ (spádové 12,3 ‰) při 0,53 % císařských řezů.
Posudku totalitního ministerstvo zdravotnictví, že „výzkum se ubírá jinou cestou", že „uváděné velmi příznivé výsledky v perinatální úmrtnosti nejsou přesvědčivé", a že „komplikovanost kódovacího klíče, který by odváděl klinika od dobré myšlenky jednoduchého systému skórování je odsouzeníhodná“, neodpovídají skutečnosti, že právě kódováni znaků činnosti porodní slouží k systematickému postupu jejich vyšetření, a že umožňuje registraci jednotlivých typů činností porodní spolu s objektivně zjištěnou účelnou farmakoterapií v lékařském řízení porodů.
MUDr. Vlastimil Kubeš v. r. 1996